ルルドの天使水販売の天月あまつき

プレゼント用応募 アンケート

募金宜しくお願いします



この度AIDS基金構築にあたり募金募集を行います。


※ 募金金額1口5万円~100万円。
  お礼として、ささやかではございますがSUPERルルドの天使
  1L-1本をお送りします。

  下記のホームに従い連絡先をご記入ください。


募金振込口座
阿波銀行(銀行コード0172)石井支店(店番402)
口座種類 普通預金
口座名義 天月遠藤俊郎(アマツキエンドウトシロウ)
口座番号 1241680



個人保護法に則り個人情報は厳重に管理し外部公表は一切いたしません。お礼の品配送につき運送会社の連絡先公開のみお許しください。

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確認のため、再度メールアドレスを記入ください。 半角英数字にてお書きください。
お届け先ご住所 *

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市区町村 :
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性別
問1 現在の年齢を教えて下さい
10代は20代に・70歳以上の方は70代に✔
問2 健康面で気になる事
問3 今後 心配している生活習慣病は何ですか
将来気になる病名を✔
問4 抗酸化という言葉を知っていますか
問5 生活習慣病リスクにお金を掛けて対策するか
問6 AIDSについて?


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